莱姆病

病理解剖

皮肤病变：早期为非特异性的组织病理改变，可见受损皮肤血管充血，密集的表皮淋巴细胞浸润，还可见浆细胞、巨噬细胞浸润，偶见嗜酸细胞，生发中心的出现有助于诊断。晚期细胞浸润以浆细胞为主，见于表皮和皮下组织。皮肤静脉扩张和内皮增生均较明显。

神经系统病变：主要为进行性脑脊髓炎和表现为轴索性脱髓鞘病变。

关节病变：可见滑膜绒毛肥大，纤维蛋C沉着，单核细胞浸润等。

其他：如心、淋巴结、肝、脾、眼均可受累。

潜伏期为3～20天，平均为9天。临床上根据典型的临床表现将莱姆病分为三期，各期可依次或重叠出现，也可第一、二期症状不明显，而直接进入第三期。

（一）第一期

为局部皮肤损害期，莱姆病皮肤损害的三大特征是游走性红斑、慢性萎缩性肢端皮炎和淋巴细胞瘤。约60%～80%的患者在蜱叮咬处发生慢性游走性红斑或丘疹，数日或数周内向周围扩散形成一个大的圆形或椭圆形充血性皮损，外缘呈鲜红色，中心部渐趋苍白，有的中心部可起水疱或坏死，周围皮肤有显著充血和皮肤变硬，局部灼热或痒、痛感。身体任何部位的皮肤均可发生红斑，通常以腋下、大腿、腹部和腹股沟为常见，儿童多见于耳后发际。某些患者的红斑不仅发生于蜱咬处，还可出现于其他部位。多数患者的红伴随着病程进展而逐渐增大。大约25%的患者不出现特征性的皮肤表现。本期内多数患者伴有疲劳、发热、头痛、淋巴结肿大、颈部轻度强直、关节痛、肌痛等。红斑一般在3～4周内消退。

（二）第二期

为播散感染期，发病2～4周后，即可出现神经和心血管系统损害。

1．神经系统症状  本病在早期有皮肤受损表现时就可出现轻微的脑膜刺激症状，而此期则可出现明显的神经系统症状，发生率约15%～20%，表现有头痛、呕吐、眼球痛、颈强直及浆液性脑膜炎等。约1/3患者可出现明显的脑炎症状，表现为兴奋性升高、睡眠障碍、谵妄等，脑电图常显示尖波。半数患者可发生神经炎，面神经损害最为常见，表现为面肌不完全瘫痪，病损部位麻木或刺痛，但无明显的感觉障碍。此外，还可使动眼神经、视神经、听神经及周围神经受到损害。面神经损害在青少年多可完全恢复，而中、老年则常留后遗症。

2．循环系统症状  发生在病后5周或更晚。约80%患者出现心血管系统症状，急性发病，主要表现为心音低钝、心动过速和房室传导阻滞，严重者可发生完全性房室传导阻滞。通常持续数日至6周，症状缓解、消失，但可反复发作。

（三）第三期

为持续感染期，病后2个月或更晚，个别病例可发生在病后2年。此期的特点为关节损害，通常受累的是大关节如膝、踝和肘关节。表现为关节肿胀、疼痛和活动受限。多数患者表现为反复发作的对称性多关节炎，在每次发作时可伴随体温升高和中毒症状等。在受累关节的滑膜液中，嗜酸性粒细胞及蛋白含量均升高，并可查出伯氏疏螺旋体。此外，慢性萎缩性肢端皮炎也是莱姆病晚期的主要表现，主要见于老年妇女，好发于前臂或小腿皮肤，初为皮肤微红，数年后萎缩硬化。

莱姆病的诊断主要根据流行病学资料、临床表现和实验室检查。

①流行病学资料：近日至数月曾到过疫区，或有被蜱叮咬史；

②临床表现：早期皮损（慢性游走性红斑）有诊断价值。晚期出现神经、心脏和关节等受累；

③实验室检查：从感染组织或体液分离到伯氏疏螺旋体，或检出特异性抗体。

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在对症和支持治疗的基础上，抗螺旋体治疗是最主要的治疗措施，且早应用抗生素治疗最敏感。

（一）病原治疗

早期、及时给予口服抗生素治疗，即可使典型的游走性红斑迅速消失，也可以防止后期的主要并发症（心肌炎、脑膜炎或复发性关节炎）出现。

1．第一期  成人：常采用多西环素0.1g，每日2次口服，或红霉素0.25g，每日4次口服。儿童：首选阿莫西林每日50mg/kg，分4次口服，或用红霉素。疗程均为10～21天。治疗中须注意患者可发生赫氏反应。

2．第二期  无论是否伴有其他神经系统病变，患者出现脑膜炎就应静脉给予青霉素G，每日2000万U以上，疗程为10天。一般头痛和颈强直在治疗后第2天开始缓解，7～10天消失。

3．第三期  晚期有严重心脏、神经或关节损害者，可应用青霉素，每日2000万U静滴，也可应用头孢曲松2g，每日1次，疗程均为14～21天。

（二）对症治疗

患者应卧床休息，注意补充足够的液体。对于有发热、皮损部位有疼痛者癫痫抢救方法，可适当应用解热止痛剂。高热及全身症状重者，可给糖皮质激素，但对有关节损伤者，应避免关节腔内注射。患者伴有心肌炎，出现完全性房室传导阻滞时，可暂时应用起搏器至症状及心律改善。

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